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L'Affordable Care Act de 2010 a permis à vingt millions de citoyens américains de bénéficier d'une couverture maladie. Réforme la plus ambitieuse en matière de santé depuis les années 1960 aux États-Unis, l'Obamacare est aussi une réussite politique. Même Donald Trump n'est pas parvenu à la faire abroger. Ce succès tient au travail de fond, à l'abri des regards, d'un petit groupe de « gardiens des politiques de santé », habitués de longue date aux arcanes washingtoniennes et fins connaisseurs des rouages du système de santé américain. En périphérie du pouvoir sous la présidence de George Bush Jr. puis au sein de l'administration fédérale sous celle de Barack Obama, ces insiders échaudés par l'échec de la réforme Clinton au début des années 1990 ont usé de leurs ressources politiques pour faire évoluer un système devenu obsolète. S'ils n'ont pu mettre en place une couverture universelle, du moins ont-ils accru les capacités de régulation de l'État fédéral dans le domaine de la santé, créant par là-même la possibilité de futures améliorations. L'enquête de William Genieys met au jour le rôle de ces nouvelles élites politiques américaines qui oeuvrent pour que l'État fédéral soit au service non pas des lobbyistes, mais de l'intérêt général.

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